نشرة الشفاء 6

بسم الله الرحمن الرحيم
التغطية الصحية الأساسية
نظام المساعدة الطبية لذوي الدخل المحدود (راميد)
بوادر فشل أم سوء تقدير و تسيير

تدخل التغطية الصحية الأساسية ضمن مشروع إصلاح تمويل الصحة الذي يشكل أحد الأركان الأساسية لمشروع إصلاح المنظومة الصحية.
هذا و يكرس القانون رقم رقم 00-65 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية الحق في الخدمات الصحية لكافة المواطنين ويشكل نظام المساعدة الطبية ركنا أساسيا في التغطية الصحية تجسيدا لمبادئ المساواة والإنصاف والتضامن و التكافل . فأين نحن يا ترى من ذلك الأمل المنشود, أمل التغطية الصحية لكل فئات المجتمع الغني و الفقير؟؟؟
لقد أعطيت الانطلاقة الرسمية لنظام المساعدة الطبية بجهة تادلة – أزيلال بوم 4 ننبر 2008 تحت إشراف السيد الوزير الأول على أساس أن تعمم على الصعيد الوطني في نهاية 2009 .
المعايير والقوانين التنظيمية
صدر في 28 من رمضان 1429 (29 سبتمبر 2008) مرسوم رقم 2.08.177 يقضي بتطبيق مقتضيات الكتاب الثالث من القانون رقم 65.00 المتعلق بنظام المساعدة الطبية. ويشمل المرسوم الإجراءات القانونية والتنظيمية للاستفادة من خدمات نظام المساعدة الطبية.
تحدد معايير تأهيل المرشح للاستفادة من نظام المساعدة الطبية بالوسط الحضري كمايلي:
1- أن يكون المرشح مقيما بجماعة حضرية يساوي أو يفوق معدل الفقر بها 30 في المائة محسوبا بناء على مؤشرات الفقر المحددة من طرف المندوبية السامية للتخطيط.
2- أن يتوفر كل فرد من أفراد الأسرة على دخل سنوي يقل عن 5650 درهم، بما في ذلك التحويلات، بعد تصحيح الدخل المصرح به بمجموعة من المتغيرات السوسيو اقتصادية للأسرة.
3- أن يساوي مجموع النقط المتعلقة بالشروط السوسيو اقتصادية أو يقل عن 11 نقطة، محسوبة بناء على متغيرات مرتبطة بالظروف المعيشة للأسرة.
ويتعين على المرشح الراغب في الاستفادة من نظام المساعدة الطبية، أن يتوفر على معيارين من المعايير الثلاثة .
وتحدد معايير تأهيل المرشح للاستفادة من نظام المساعدة الطبية بالوسط القروي كمايلي:
1- أن يساوي مجموع النقط المتعلقة بالممتلكات أو يقل عن 70 نقطة بالنسبة لكل فرد مكون للأسرة، محسوبة بناء على مجموع العناصر المكونة لممتلكاته.
2- أن يساوي مجموع النقط المتعلقة بالشروط السوسيو اقتصادية أو يقل عن 6 نقط، محسوبة بناء على متغيرات مرتبطة بالظروف المعيشة للأسرة.
*كيفيات تحديد الأشخاص الذين يمكنهم الاستفادة من خدمات نظام المساعدة الطبية
تتم الاستفادة من خدمات نظام المساعدة الطبية بالنسبة بناء على طلب يقدم من طرف:
1 - أحد الزوجين بالنسبة للأسرة، أو عند وجود عائق أو استحالة أحد الأبناء يبلغ عمره 18 سنة على الأقل وعند عدم وجوده، أحد أفراد العائلة.
2 - بالنسبة للأشخاص الذين يعيشون فرادى، صاحب الطلب وإذا تعذر عليه ذلك بسبب الاستشفاء أو عجز بدني أو عقلي، أحد أفراد العائلة وعند عدم وجوده، السلطة المحلية التابع لها محل سكناه.
ويتعين على السلطة الإدارية المحلية المختصة فتح سجل خاص تسجل فيه المعلومات المتضمنة في الوصولات المسلمة لأصحاب الطلبات وإرسال الاستمارات والوثائق المرفقة بها إلى اللجنة الدائمة داخل أجل لايتعدي 15 يوما.
ولايخول وصل الإيداع لصاحب الطلب صفة مؤهل لنظام المساعدة الطبية، وإنما يسمح له بالولوج إلى العلاجات المستعجلة في انتظار البت في طلبه من اللجنة المحلية ولا تتعدى مدة صلاحية الوصل ثلاث (3) أشهر.
مدة الاستفادة من نظام المساعدة الطبية
تحدد مدة الاستفادة من نظام المساعدة الطبية بالنسبة للأشخاص المؤهلين في سنتين بالنسبة للأشخاص الموجودين في وضعية الفقر وفي سنة واحدة بالنسبة للأشخاص الموجودين في وضعية الهشاشة. يتم تجديد البطاقة بالنسبة لهاته الفئة الأخيرة عند انتهاء السنة الأولى من مدة التأهيل. شريطة دفع قيمة الاشتراك الجزئي السنوي من قبل الأشخاص المعنيين.
تمويل نظام المساعدة الطبية
تؤدى المساهمة السنوية الجزئية من طرف المستفيدين الموجودين في وضعية هشاشة وهم الأشخاص القاطنون بالوسط الحضري والمتوفرون على دخل مصحح يفوق 3767 درهما للفرد في السنة ويساوي أو يقل عن 5650 درهما الفرد في السنة وكذا الأشخاص القاطنون بالوسط القروي المتوفرون على مجموع النقط المتعلقة بالممتلكات يفوق 28 نقطة ويساوي أو يقل عن 70 نقطة.
وتحدد المساهمة السنوية الجزئية في 120 درهما الشخص في السنة في حدود سقف 600 درهم للأسرة كيفما كان عدد الأشخاص المكونة لها.
يقوم المستفيدون بدفع مبلغ المساهمة السنوية الجزئية المشار إليها أعلاه لفائدة الوكالة الوطنية للتأمين الصحي في حساب خاص مفتوح من طرف الوكالة المذكورة لدى الخزينة العامة للمملكة.
كما تقوم الوكالة الوطنية للتأمين الصحي. عند نهاية كل ثلاثة أشهر بتحويل مجموع المساهمات المحصل عليها الي الحساب المرصد لأمور خصوصية رقم 1.00.12.1 .200.3 المسمى «الحساب الخاص بالصيدلية المركزية».
يعتبر في وضعية الفقر الاشخاص القاطنون بالوسط الحضري والمتوفرون على دخل مصحح يساوي أو يقل عن 3767 درهما للفرد في السنة وكذا الأشخاص القاطنون بالوسط القروي والمتوفرون على مجموع النقط المتعلقة بالممتلكات يساوي أو يقل عن 28 نقطة.
تحدد هذه المساهمة في 40 رهما في السنة للشخص المستفيد في حدود عدد الأشخاص الموجودين في وضعية الفقر بالجماعة المحلية المعنية.
تقوم الجماعات المحلية قبل 31 مارس من كل سنة بتحويل مساهماتها الى الحساب المرصد لأمور خصوصية رقم 1.00.12.200.3 المسمى «الحساب الخاص بالصيدلية المركزية» بناء علي البيانات المالية المحددة من طرف الوكالة الوطنية للتأمين الصحي والتي تبين تقديرات الأشخاص المحتمل تأهيلهم لنظام المساعدة الطبية من فئة الأشخاص في وضعية الفقر.
العرض الرسمي لتجربة جهة تادلة – أزيلال
معطيات عامة
 عدد سكان الجهة : مليون ونصف نسمة (46 في الملة بالوسط القروي).
 المساحة: 000 125 17 كلم مربع (تشكل المناطق الجبلية، صعبة الولوج).
 نسبة الفقر تشكل 14.40 % بالجهة ( 28.23 % بإقليم أزيلال، و 22.9 % بإقليم بني ملال).
 نسبة الأمية : 52.7 % بالجهة (28.23 % بإقليم أزيلال و 22.9 % بإقليم بني ملال).
إجراءات نظام المساعدة الطبية
دعم الوزارة لجهة تادلة أزيلال
 تأهيل المستشفى الجهوي لإقليم بني ملال في إطار الإصلاح الإستشفائي بمبلغ : 000 000 70 درهما
 تأهيل المؤييات الصحية الأساسية مع إعادة بناء معهد تكوين أطر الصحة بمبلغ 000 000 80 درهم
 إنشاء نلات مراكز صحية لتصفية الدمز
 مركز بأزيلال (10 ألات الكلي الإصطناعي)
 مركز بقصبة تادلة ( 10 ألات الكلي الإصطناعي)
 مركز بالفقيه بن صالح (10 الات الكلي الإصطناعية)
 تقويم مركز تصفية الدم لبني ملال بتلات ألات
 تقوية وسائل نقل المرضى بين المؤسسات الإستشفائبية : 6 سيارات إسعاف مجهزة.
 وضع إستراتيجية الصيانة الجهوية.
 التكوين المستمر لأطر الصحة : رفع بـ 30 %
 رفع نسبة الإعانة ب 30% للمراكز الإستشفائية لسنة 2009 مقارنة مع سنة 2008،
 رفع حصة الأدوية ب 67 % خلال ينة 2009 ( من 000 702 24 )درهم سنة 2008 إلى 000 270 41 درهم سنة 2009)،
 تغيين الأطر : 130 ( 49 طبيب منهم 28 أخصائي 73 ممرض و 8 إداريين)،
 تكوين الأطر الطبية والتمريضية في مجال المساعدة الطبية،
 تكوين الأطباء، المسؤولين عن الصيدلية الجهوية والممرضون الرئيسيون في مجال إعداد وتحضير الحاجيات الضرورية بالنسبة للأدوية،
 تزويد المكاتب المحلية بملفات نظام المساعدة الطبية لذوي الدخل المحدود.
الإجراءات المتخدة على صعيد الجهة
تنقية المستفيدين
 52 لجنة محلية دائمة
 لجنتيتن إقليميتين
 لجنة جهوي
سلة العلاجات الإستشفائية التي يوفرها نظام المساعدة الطبية

 الإستشفاء الطبي والجراحي
 الولادات
 متابعة الأمراض طويلة المد في المستشفيات
 أكياس الدم ومشتقاته
 الأدوية والمستلزمات الطبية – الائحة الإستشفائية
 الخدمات التمريضية
 الإستشارة الطبية الإستعجالية
 الإستشارات الطبية المتخصصة الخارجية
 التحاليل البيولوجية الطبية
 الفحص بالأشعة الطبية
 الإستكشاف الوظيفي
 النقل الصحي بين المؤسسات الإستشفائية في حالة الاستعجال
 وضع شباك خاص بنظام المساعدة الطبية في المستشفيات الأربع
دراسة نقدية لنتائج تجربة بني ملال
بلغت نسبة إنجاز نظام المساعدة الطبية لذوي الدخل المحدود (راميد) الذي دخل حيز التنفيذ بجهة تادلة أزيلال منذ نونبر من (2009) 0,1 في المائة، على اعتبار أن بعض المصادر الصحفية تشير إلى أن الوكالة الوطنية للتأمين الصحي سلمت 400 بطاقة للولاية، التي ستتكفل بتوزيعها على المستفيدين، وتقدر الساكنة التي سيشملها هذا النظام بالجهة 420 ألف مستفيد. ووجد هذا النظام أمامه بعض الصعوبات، سواء تعلق الأمر بالجانب التمويلي للجماعات، أو المتعلق بالجانب التقني وكثرة المتدخلين، فضلا على صعوبة تحديد المستفيدين. وكشف تقرير للقسم الاجتماعي التابع لعمالة بني ملال أن عدد الملفات المتوصل بها من لدن الخلية الإقليمية لهذا النظام بإقليم بني ملال بلغ 7568 ملفا، إلى حدود نهاية ينايرمن سنة 2009 .
و لعل من بين المفارقات الغريبة التي تعتبر من بين المؤشرات الدالة على بوادر فشل نظام المساعدة الطبية هو الضبابية حول ضمان استمرارية مصادر تمويل الصندوق الخاص بالمساعدة الطبية لذوي الدخل المحدود. في هذا الإطار أوضح حسن بومحندي عضو المجلس الجهوي ورئيس بلدية تادلة أن ميزانية 2009 لا تتضمن أي فصل بهذا الخصوص، وينتظر أن تبعث مديرية الجماعات المحلية التابعة لوزارة الداخلية القسط الخاص بها بناءا على الملفات المعالجة رسميا. من جهته أكد محمد علي الصنهاجي رئيس بلدية بني ملال للتجديد نفس الأمر المتعلق بعدم تكفل الجماعة بتقديم أي مبالغ بخصوص هذا البرنامج، على اعتبار عدم برمجة ميزانية له، ومن ثم فإن وزارة الداخلية هي التي ستخصص الموارد المالية لهذا البرنامج، مضيفا أن أي برنامح يعرف بعض التعثرات في بدايته. وأكد الدكتور محمود برحال مدير المركز الاستشفائي الجهوي ببني ملال في تصريح سابق أن الملفات التي تمت معالجتها بمستشفى بني ملال منذ انطلاق نظام المساعدة الطبية لذوي الدخل المحدود راميد في 4 من نونبر الماضي إلى 2009 بلغ 970 ملفا بمبلغ مصاريف بلغ 888 ألفا و916 درهما، أي بمعدل 916 درهما للملف الواحد ما يفوق في نظره المبلغ المخصص للتعويض 300 درهم فقط. ومن جانبه أكد مندوب الإقليم لوزارة الصحة بأزيلال أن نظام المساعدة الطبية بإقليم أزيلال يصطدم أساسا بمشكل تعريف المرضى المصنفين ذوي الاحتياج، وغياب الوثائق الرسمية وأدلة القرابة العائلية، والتأخير في تسليم البطائق، والتأخير في إرسال لوائح نزلاء المؤسسات الاجتماعية ... وحسب وزارة الصحة فإن تقديرات الساكنة المؤهلة للاستفادة من نظام المساعدة الطبية يبلغ 8 ملايين ونصف مليون ما بين فقير أو في وضعية هشاشة، وهو ما يشكل 28 في المائة من الساكنة، ويشترط على المرشح للاستفادة من هذا النظام، عدم الخضوع للتأمين الإجباري عن المرض، وضعف الموارد. وتبلغ كلفة هذا النظام خارج تكاليف الموظفين، حسب تقديرات 2007 ما يناهز 2,7 مليار درهم، وستتكلف الدولة بـ75 في المائة من التمويل، والمستفيدون ب19 في المائة، والجماعات المحلية ب6 في المائة، وتقدر الساكنة التي سيشملها هذا النظام بالجهة 420 ألف مستفيد. وتتضمن سلة العلاجات التي سيوفرها هذا النظام للفئات المستهدفة نفس العلاجات التي يغطيها نظام التأمين الإجباري عن المرض.
و من بين الصعوبات التي و قف عليها البرلماني محمد يتيم عند زيارته وتقييمه للتجربة ما يلي
على الرغم من الضجيج الإعلامي الذي واكب الشروع في تطبيق النظام من قبل الحكومة فإنه قد تأكد بالملموس أن هناك ضعفا كبيرا على مستوى الإعداد لتطبيق نظام المساعدة الطبية . ضعف الإعداد يتجلي فيما يلي :
ـ في المعايير المعتمدة في منح البطاقة حيث يتم احتساب عدد رؤوس الماشية وعدد الطيور وغير ذلك من المعايير التي لا تعكس حقيقة الوضع الاجتماعي وحقيقة أن الاستشفاء اليوم هو مكلف للطبقات الوسطى التي توجد بدون تغطية صحية ناهيك عن الطبقات المهمشة ، بل إن الفئات التي تتمتع بالتغطية الصحية تجد نفسها مطالبة بنفقات على صحتها بسبب عدم شمول التغطية لكل العلاجات ولكل المصاريف .
ـ أن الإحصاء والتقييد يمر عبر السلطات المحلية وبيد المقدمين والشيوخ وهو ما أدى أحيانا إلى إقصاء مواطنين مستحقين وأحيانا لأسباب سياسية واستفادة آخرين غير مستحقين وبعض الحالات منها تستفيد من أنظمة أخرى للتغطية الصحية
ـ هناك ضعف كبير في التعريف بنظام المساعدة الطبية خاصة وأن الساكنة المعنية يوجد أغلبها بالبوادي والمناطق الجبلبة والمناطق النائية ،وعلى الرغم من الأهمية الاجتماعية لهذا النظام لم نشهد انخراطا للإعلام في التعريف به وتشجيع المواطنين المعنيين بسحب ملفات الانخراط فيه ، هذا فضلا عن التأخير في تسليم البطائق فوق أجل ثلاثة أشهر لإيداع الملفات ، وهناك ملفات مدفوعة منذ شهر نونبر 2008 وأصحابها في لائحة المقبولين ، وهو ما يفسر أنه لم يوزع سوى 31000 بطاقة شملت حوالي 104000 مستهدف من أصل 420000 حسب تصريح الوزيرة أي أن نسبة تغطية المستهدفين لم تتجاوز 25 % من الذين من المفروض أن يستفيدوا ، ومع ذلك تتحدث الحكومة عن عزمها تعميم هذا النظام على باقي الجهات في حين تبدو ملامح التعثر بادية وواضحة في التجربة الأولى وحتى قبل أن تخرج نتائج الدراسة التي تقول الحكومة إنها أجرتها فيما يتعلق بتجريب النظام في جهة تادلة أزيلال
ـ من أخطر ثغرات التجربة ما يتعلق بأنه بعد إقرار النظام لم تعد المستشفيات تتعامل مع شواهد الاحتياج مع ضعف في تعميم بطاقة الانخراط مما أدى إلى أن مجموعة كبيرة من المواطنين المعنيين المشمولين بالنظام أصبحوا في منزلة بين المنزلتين فلا هم استفادوا من خدمات البطاقة ولا هم استفادوا من الولوج إلى العلاج من خلال شهادة الاحتياج .
ويستنتج هذا البرلماني استنادا إلى الواقع أن بوادر الفشل واضحة بالرجوع إلى الاعتمادات المخصصة للنظام حيث إن الحكومة سبق أن التزمت الوزارة بتخصيص 12,8 مليار درهم لهذا النظام بمعدل سنوي يبلغ 2,560 مليار درهم في حين أن الاعتمادات التي خصصت في سنة 2008 لم تتجاوز 1,5 مليار وفي ميزانية 2010 لم تتجاوز الاعتمادات 340 مليون درهم
من جهة أخرى ومن حيث تركيبة التمويل فإن الدولة ستسهم بالثلثين والجماعات بالثلث ، والواقع يبين أن الجماعات المعنية لم تسجل أي سطر في ميزانيتها ذي صلة بإسهامها في نظام المساعدة الطبية ، ورغم ذلك لا يزال الخطاب الحكومي مصرا على أنه سيجري تعميم التجربة على كل جهات المغرب سنة 2010 علما أن وزارة الداخلية لم تقم بعد بتحديد السكان المستهدفين على صعيد كل جهة
ـ المشكل الآخر يرتبط بغياب عدد من الأدوية المشمولة بنظام المساعدة الطبية والمفروض أن تسلم مجانا للمرضى المعوزين وهو مما يضطر الأطباء لتقديم وصفات توجد في الصيدليات .كما أن المرضى لا يزالون يطالبون باقتناء بعص الأدوات الطبية مثل أدوات جبر العظام .
ـ بطبيعة الحال هناك الإطار الاستشفائي وظروف العمل التي ينزل فيها نظام المساعدة الطبية أي المركز الاستشفائي الجهوي حيث يعاني المركز رغم كونه قد استفاد من عملية الإصلاح الاستشفائي من خصاص فظيع في التجهيزات وفي الموراد البشرية ومن الأمثلة على ذلك أنه بشهادة أطباء المركز فإنه بدل 8 قاعات للعمليات الجراحية التي كانت مقررة في الإصلاح لم تنجز إلا 4 مما يطرح سؤالا كبيرا عن مصير القاعات الأخرى كما أن تجهيزاتها لا تتوفر فيها المواصفات اللازمة وضعف صيانتها وتعطل بعضها مثل أجهزة التنفس وغياب عدد من المعايير التقنية اللازمة في العمليات الجراحية مثل التهوية والإنارة ووسائل الأمان ونظام نقل المرضى الخاضعين للعمليات الجراحية والقائمة طويلة ونفس الشيء بالنسبة للأقسام الأخرى كقسم الفحوصات ومصلحة تصفية الدم وقسم الإنعاش ، ناهيك عن قلة الموارد البشرية من أطباء ووممرضين مما يطرح سؤالا كبيرا عن المخصصات المالية الكبيرة التي خصصت للإصلاح . وقد أدت هذه الوضعية في الآونة الأخيرة إلى عدة اقتحانات كما وعدت الوزارة بإيفاد لجن تفتيش للوقوف عن كثب عن المشاكل التي بعاني منها المستشفي ، وشخصيا تدخلت لدى السيدة وزيرة الصحة في الموضوع وقد ساءلت الوزارة وسأظل أسائلها حتي تتدخل من أجل إرجاع الأمور إلى نصابها .
خاتمة
لقد سبق للوزير الأول عباس الفاسي أن صرح لدى انطلاق هذا النظام بإلتزام الحكومة بتعميم هذه التجربة على باقي جهات المملكة، داعيا إلى تعبئة كافة الأطراف من أجل النهوض بهذا المشروع الاجتماعي، مشيرا إلى أنه تم اختيار تادلة-أزيلال جهة نموذجية للبدء بأجرأة نظام المساعدة الطبية في أفق تعميمها ابتداء من يناير2010. و ها نحن على مطلع أبريل 2010 ولازالت المنطقة التي أريد لها ان تكون التجربة من أجل التعميم تعيش المشاكل التي أوردناها من قبل والتي اعترفوا بها أنفسهم و تحت قبة البرلمان.
إن مشكل التغطية الصحية مثل مشكل التعليم لا يمكن معالجته بمنئى عن الإطار العام للمشاكل التي يتخبط فيه المجتمع المغربي ألا و هو الفقر و البطالة و الأمية و النهظة الاقتصادية للبلد و التوزيع العادل لثروات البلاد. نحن بحاجة إلى إقلاع اقتصادي و نهضة بالتعليم و مشروع برنامج مجتمعي مبني على العدل في توزيع خيرات البلاد و التكافل بين جميع أبناء المجتمع و بين جميع جهات الوطن.

مشكور أخي على المجهود